2024年, 第34卷, 第4期 刊出日期：2024-04-28
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刘华宝教授是全国名中医,从医30余年,长期从事中医治疗肝胆病临床和基础研究,积累了丰富的临证经验。刘华宝教授认为伏邪疫毒、酒毒、先天不足是导致癌毒初生的主要原因。癌毒长成时耗损阴阳,母病及子,子盗母气,相侮肺金,并提出“肝脾两脏一体”“肝为气之治”理论阐述肝癌的致病特点,临证以燮理体用、清解癌毒、和络逐瘀为中医治则,体现出整体辨证,局部辨病,精准辨药的特点。
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本文围绕全国名中医刘华宝教授提出的“肝为气之治”探讨肝硬化的病因病机,从防重于治的前瞻谋划、多维度布局的用药特点,探讨肝硬化失代偿诊疗难点,提出肝硬化需重视风险评估及“多学科协作”构建慢性肝病管理模式等观点。以期提高中医对肝硬化的认识,并部分指导中西医结合精准治疗。
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目的: 探讨肝豆灵片对痰瘀互结型Wilson病肝硬化预后的影响。方法: 选择2020年4月至2021年4月住院的106例痰瘀互结型Wilson病肝硬化患者为研究对象,按照是否服用肝豆灵片分为观察组和对照组,对两组患者定期随访2年,随访期结束后计算两组患者生存率,选择Kaplan-Meier法绘制两组患者生存曲线,运用log-rank检验进行比较。根据患者生存结局,采用Cox回归分析Wilson病肝硬化预后的危险因素。结果: 生存分析显示观察组患者2年生存率高于对照组(P<0.05),进一步分析显示在Child-Pugh分级为A级和B级患者中,两组患者生存率差异有统计学意义(P<0.05),C级中两组患者生存率差异无统计学意义(P＞0.05)。Cox回归分析显示病程、脾切除、Child-Pugh评分和肝豆灵片是影响Wilson病肝硬化预后的独立危险因素(P<0.05)。结论: 痰瘀互结型Wilson病肝硬化患者出现病程长、脾脏切除、Child-Pugh评分高、未服用肝豆灵片者其预后较差。肝豆灵片能提高痰瘀互结型Wilson病肝硬化患者生存率,但这种保护作用局限在Child-Pugh A级和B级患者。
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目的: 探讨Ⅲ期原发性肝癌中医证候特点。方法: 制定“原发性肝癌中医证候分布调查表”,收集739例Ⅲ期原发性肝癌患者的流行病学及中医四诊信息资料,对患者的流行病学资料进行描述性分析,对症状及体征进行因子分析及聚类分析。结果: Ⅲ期原发性肝癌涉及的病位有肝、脾、肾、胆、胃;病性包括气虚、阴虚、阳虚、热、湿、瘀血、气滞;提取11个公共因子,聚为4类时,症状指标分散性良好,证型分布清晰。结论: Ⅲ期原发性肝癌以中老年男性发病率较高,容易出现肝外转移;中医病位主要在肝、脾、胆、肾、胃,病性为本虚标实、虚实夹杂;证候可分为4个证型,肝肾阴虚证,肝郁脾虚证,脾虚湿困证,肝胆湿热、瘀血阻络证。
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目的: 分析康艾注射液联合恩替卡韦对乙型肝炎相关性肝癌(HBV-HCC)患者TACE术后生存率的影响及相关影响因素的分析。方法: 将已行TACE术治疗的86例HBV-HCC患者随机分为两组,对照组患者43例,给予恩替卡韦治疗;观察组患者43例,给予康艾注射液联合恩替卡韦治疗,均治疗12个月,随访5年。比较两组患者3、5年生存率及无进展生存率,记录并比较两组患者的临床资料,采用Cox多因素分析筛选出有统计学意义的独立危险因素;采用Kaplan-Meier法经临床分期分层后对两组患者的中位生存期、中位无进展生存期进行比较。结果: 观察组患者临床分期分层后3、5年生存率及无进展生存率均高于对照组(P＜0.05)。单因素分析显示,临床分期、门静脉癌栓、治疗方案是HBV-HCC患者5年生存率的影响因素(P＜0.05)。Cox多因素分析显示,临床分期、治疗方案是影响HBV-HCC患者生存率的独立影响因素(P＜0.05)。按照临床分期分层,观察组Ⅱ期、Ⅲa期患者的中位生存期均长于对照组(13.9个月 vs 7.0个月,6.5个月 vs 3.4个月,P＜0.05)。观察组Ⅱ期、Ⅲa期患者的中位无进展生存期均长于对照组(10.8个月 vs 6.3年,5.1个月 vs 2.7个月,P＜0.05)。结论: 与单纯恩替卡韦治疗相比,康艾注射液联合恩替卡韦治疗可显著提高Ⅱ~Ⅲa期HBV-HCC患者的生存率和生存周期。
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目的: 分析乙型肝炎e抗原(HBeAg)阳性丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常不确定期患者肝脏组织纤维化程度,为HBeAg阳性ALT正常不确定期患者的病情判断提供依据。方法: 选取2017年1月至2021年12月HBeAg阳性ALT正常乙型肝炎病毒载量(HBV DNA)水平低于2×107IU/ml且高于20 IU/ml者作为研究对象,对该类患者进行肝组织病理学检查,并收集患者年龄、性别、感染HBV时间、肝功能、乙型肝炎表面抗原(HBsAg)水平、HBV DNA载量、基因型、门静脉内径、脾静脉内径、脾脏厚度等,Logistic回归分析患者肝组织纤维化的影响因素,受试者工作特征(ROC)曲线及相关参数评价其效能。结果: 178例患者中,Scheuer法分期:S0期6例(3.4%),S1期67例(37.6%),S2期83例(46.6%),S3期14例(7.9%),S4期8例(4.5%),纤维化程度≥S2期105例(59.0%)。Logistic回归分析肝组织显著纤维化与感染时间(OR=1.101,95% CI=1.000~1.212;P=0.049)、HBV DNAlg(OR=1.280,95% CI=1.023~1.600;P=0.031)、门静脉内径(OR=1.611,95% CI=1.100~2.360;P=0.014)和脾脏厚度(OR=1.276,95% CI=1.107~1.469;P=0.001)独立相关,ROC曲线下面积(AUC)分别为0.67、0.62、0.70、0.67,天门冬氨酸氨基转移酶/血小板(APRI)和肝纤维化4因子指数(FIB-4)的AUC分别为0.68、0.57。结论: HBeAg阳性ALT正常不确定期患者中,有相当比例的患者纤维化程度≥S2,具有抗病毒治疗的指征。感染时间、HBV DNA、门静脉内径和脾脏厚度可能对预测其肝组织显著纤维化有一定的临床价值。
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目的: 探讨健脾疏肝散结方联合腹针治疗代谢相关脂肪性肝病的效果及对患者肝功能和血脂的影响。方法: 选择2021年1月至2022年7月接受治疗的代谢相关脂肪性肝病患者100例作为研究对象,按照随机数字表法将患者分为对照组与观察组各50例。对照组患者实施常规西医治疗,观察组患者在常规西医治疗基础上采取健脾疏肝散结方联合腹针治疗,比较两组患者的总有效率、血脂指标、肝功能指标、睡眠状况指标、生活质量评分。结果: 观察组、对照组总有效率分别为98.00%、86.00%,观察组高于对照组(P<0.05)。与治疗前相比,两组患者治疗后TC、TG、LDL-C均降低(P<0.05),两组患者治疗后HDL-C均增高(P<0.05);治疗后,观察组患者的TC、TG、LDL-C均低于对照组(P<0.05),HDL-C高于对照组(P<0.05)。与治疗前相比,两组患者的血清AST、ALT、TBA、TBil水平均在治疗后降低(P<0.05);治疗后,观察组的血清AST、ALT、TBA、TBil水平均低于对照组(P<0.05)。与治疗前相比,两组患者的入睡潜伏期在治疗后均降低(P<0.05),治疗后的实际睡眠时长均延长(P<0.05),治疗后的PSQI评分均降低(P<0.05);治疗后,观察组的入睡潜伏期较对照组更短(P<0.05),实际睡眠时长较对照组更长(P<0.05),PSQI评分较对照组更低(P<0.05)。与治疗前相比,两组患者的生活质量各因子评分均在治疗后增高(P<0.05);治疗后,观察组的生活质量各因子评分均较对照组更高(P<0.05)。结论: 健脾疏肝散结方联合腹针治疗可调节代谢相关脂肪性肝病患者的血脂水平,改善其肝功能,具有良好的疗效,有利于改善患者睡眠及生活质量。
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目的: 观察石军牡蛎煎灌肠联合西医基础疗法治疗慢性肝衰竭湿热蕴结证合并肝性脑病(HE)的临床疗效。方法: 慢性肝衰竭湿热蕴结证合并HE患者74例,用随机数字法分为治疗组(37例)和对照组(37例),两组均给予西医基础治疗,治疗组患者予石军牡蛎煎灌肠,对照组患者予乳果糖溶液灌肠,治疗周期均为4周。4周后评价HE临床有效率、实验室指标、中医证候评分。结果: ①治疗4周后,治疗组患者HE临床有效率为86.5%,对照组患者HE临床有效率为72.9%,差异有统计学意义(P<0.05)。②治疗4周后,治疗组患者TBil、ALT、AST、Alb、血氨较治疗前改善(P<0.05),对照组患者ALT、AST、血氨较治疗前改善(P<0.05),治疗组患者改善TBil、ALT、AST、Alb、血氨疗效优于对照组(P<0.05)。③治疗4周后,治疗组患者与对照组患者的PT、PTA较治疗前改善(P<0.05)。④治疗4周后,治疗组患者与对照组患者的中医证候侯评分较治疗前均降低(P<0.05),治疗组患者疗效优于对照组(P<0.05)。结论: 石军牡蛎煎灌肠联合西医基础疗法治疗慢性肝衰竭湿热蕴结证合并HE能够提高HE临床疗效,改善肝功能及中医证候,疗效优于乳果糖溶液灌肠。
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目的: 评估血清CHI3L1、FibroTouch、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和血小板计数(PLT)比率指数(APRI)、肝纤维化4因子指数(FIB-4)在丙氨酸氨基转移酶(ALT)<2倍正常值上限(ULN)慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染患者中的无创诊断价值。方法: 回顾性纳入2018年11月至2021年11月在杭州市西溪医院住院行肝穿刺活检的ALT<2倍ULN慢性HBV感染患者,根据肝纤维化程度分为非显著肝纤维化(NSLF)组和显著肝纤维化(SLF)组。收集患者的一般资料及血清CHI3L1、白蛋白(Alb)、肝功能及肝脏硬度值(LSM)等相关检验检查指标。经单因素和多因素向前逐步二元Logistic回归分析并构建回归模型,分析各无创检测用于显著性肝纤维化的价值。结果: 共纳入69例慢性HBV感染患者,其中NSLF组38例,SLF组31例。 SLF组的血清CHI3L1、LSM、APRI、ALT和AST均显著高于NSLF组(P<0.05),Alb显著低于NSLF组(P<0.05)。血清CHI3L1和LSM是SLF的独立影响因素(P均<0.05),Alb、PLT和脂肪衰减不是SLF的独立影响因素。将血清CHI3L1和LSM纳入回归模型,回归方程为:Y=-4.220+0.029×血清CHI3L1+0.311×LSM。对于SLF的诊断价值,CL模型和血清CHI3L1的AUC分别为0.767和0.696。结论: 血清CHI3L1和LSM是慢性HBV感染患者SLF的独立影响因素。血清CHI3L1联合LSM对慢性HBV感染患者诊断SLF具有一定的临床参考价值。
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目的: 探讨维生素K缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导蛋白(PIVKA-Ⅱ)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、γ谷氨酰转肽酶与血小板计数比值(GPR)、γ-谷氨酰转肽酶与淋巴细胞计数比值(GLR)、血小板患者与淋巴细胞计数比值(PLR)在乙型肝炎病毒(HBV)感染后所致不同肝脏疾病患者中的变化情况以及单独和联合检测对乙型肝炎相关性原发性肝癌的诊断价值。方法: 回顾性分析2020年1月至2022年12月收治的241例HBV相关性肝病患者的临床资料,其中慢性乙型肝炎(CHB)患者83例,乙型肝炎相关性肝硬化(HBV-LC)患者82例,乙型肝炎相关性原发性肝癌(HBV-HCC)患者76例,另选取同期健康体检人员81例为正常对照组(NC)。统计分析4组患者的PIVKA-Ⅱ、GGT、GPR、GLR、PLR表达差异以及血清PIVKA-Ⅱ、GGT的阳性率情况;Pearman线性相关分析HBV-HCC组患者的GLR、GPR、PLR指标与血清PIVKA-Ⅱ、GGT的相关性;采用ROC曲线分析PIVKA-Ⅱ、GGT、GLR、GPR、PLR单独与联合检测对HBV-HCC的诊断价值。结果: CHB组、HBV-LC组、HBV-HCC组患者的PIVKA-Ⅱ、GGT、GLR、GPR水平依次增加,其中两两组比较,GGT、GLR、GPR水平均差异有统计学意义(P＜0.05),HBV-HCC组的PIVKA-Ⅱ表达水平高于CHB组、HBV-LC组(P＜0.05)。CHB组、HBV-LC组的PIVKA-Ⅱ、PLR水平均低于NC组(P＜0.05)。HBV-HCC组血清PIVKA-Ⅱ、GGT阳性率都大于50%。HBV-HCC组患者的GLR、GPR、PLR与血清PIVKA-Ⅱ、GGT均呈正相关。PIVKA-Ⅱ、GGT、GLR、GPR联合检测的诊断敏感度曲线下面积(AUC)以及约登(Youden)指数均高于PIVKA-Ⅱ、GGT、GLR、GPR、PLR单独检测,GGT、GLR、GPR三者联合检测的特异度达到95.06%。结论: PIVKA-Ⅱ、GGT、GPR、GLR 、PLR在 HBV 感染所致不同肝脏疾病患者中具有一定的差异,PIVKA-Ⅱ、GGT、GPR、GLR联合检测有助于HBV-HCC的早期诊断。
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目的: 探讨预后营养指数(PNI)与重症肝硬化患者预后的相关性。方法: 回顾性收集2008至2019年美国重症监护数据库2.0版本(MIMIC-IV,v2.0)中在重症医学科(ICU)符合要求的重症肝硬化患者。根据90 d预后,将患者分为存活组和死亡组,比较两组患者基本资料的差异。根据限制性立方样条(RCS)分析中90 d预后风险比(HR)为1时的PNI值,将患者分为高PNI组(≥34.46)和低PNI组(＜34.46)。应用Kaplan-Meier法绘制两组肝硬化患者90 d时累积生存率曲线,并建立Cox回归模型以分析PNI与患者90 d预后之间的相关性。结果: 死亡组PNI值更低(P＜0.05)。RCS显示,PNI与90 d全因死亡风险整体呈非线性趋势关系(χ2= 20.800,P＜0.001)。在一定范围内,随着PNI值的降低,重症肝硬化患者90 d全因死亡风险升高。生存率曲线分析显示,与高PNI组相比,低PNI组患者90 d的累积生存率更低(P＜0.001)。多因素Cox回归分析显示,低PNI是重症肝硬化患者90 d全因死亡的独立危险因素(P＜0.05)。结论: 入ICU时PNI水平降低(＜34.46)是重症肝硬化患者90 d全因死亡的独立危险因素,可作为重症肝硬化患者预后风险分层的一项工具。
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目的: 探讨和枢消积丸对H22荷瘤小鼠的抑瘤作用和肿瘤血管生成相关因子表达的影响,探索中西医联合有效抗肝细胞癌治疗方案。方法: 将H22荷瘤小鼠随机分成空白组、模型组、中药低剂量组(1.37 g/kg和枢消积丸)、中药中剂量组(2.73 g/kg和枢消积丸)、中药高剂量组(5.46 g/kg和枢消积丸)、索拉非尼组(0.03 g/kg)和联合组(5.46 g/kg和枢消积丸联合0.03 g/kg索拉非尼),干预14 d。观察各组小鼠生命活动,测量瘤体长短径和体重,灌胃结束后计算肿瘤体积和抑瘤率;检测小鼠肝功能指标AST、ALT;采用HE染色观察肿瘤组织结构和细胞形态;免疫组化及Western Blotting实验检测各组小鼠肿瘤组织中血管内皮生长因子(VEGF)和血小板衍生生长因子(PDGF)蛋白表达水平。结果: 和枢消积丸对小鼠体重无明显影响,但可改善H22荷瘤小鼠的精神、活动状态,以及索拉非尼所致腹泻症状;与模型组比,各治疗组荷瘤小鼠皮下肿瘤的体积和质量均降低,联合组抑瘤率达74.8%,效果最明显(P<0.05);和枢消积丸可下调小鼠血清AST、ALT水平,改善肝脏功能(P<0.01);HE染色显示各治疗组小鼠肿瘤组织内部结构紊乱,与和枢消积丸的剂量呈正相关,联合组效果最明显;免疫组化和Western Blotting实验发现,各治疗组小鼠肿瘤组织VEGF、PDGF蛋白表达水平均下降(P<0.01),和枢消积丸联合索拉非尼对VEGF、PDGF的抑制作用比单独使用索拉非尼或和枢消积丸更显著。结论: 和枢消积丸可下调肿瘤生成相关因子VEGF和PDGF蛋白表达,对H22荷瘤小鼠具有抑瘤作用,联合索拉非尼的中西医结合治疗最显著。
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目的: 对保肝药物预防及治疗抗结核药物性肝损伤(ATB-DILI)的系统评价的方法学质量和证据质量等级进行评价,为临床用药及今后临床研究方向提供一定的参考。方法: 通过检索The Cochrane Library、EMBASE、PubMed、中国知网、中国生物医学文献数据库、维普和万方数据库,筛选出符合纳入标准的系统评价类文献,采取主题词与自由词相结合的方式检索,检索时限均从建库至2023年1月30日。采用AMSTAR 2量表评价纳入研究的系统评价文献的方法学质量,运用GRADE工具对纳入研究的结局指标进行证据质量分级。结果: 纳入中英文系统评价共12篇,其中6篇比较了抗结核标准治疗中预防性应用保肝药物组与对照组(有或无安慰剂)肝损伤发生的情况。另6篇系统评价比较了ATB-DILI患者治疗性应用某种保肝药物组与对照组(空白对照或其他保肝药物等)的临床疗效。AMSTAR 2质量评级显示11篇为极低质量、1篇为低质量,其中存在较大缺陷的关键条目为2和7,非关键条目为3、15和16。GRADE证据评价显示12篇系统评价所包含的41项结局指标中,中级质量证据8项,低级质量证据16项,极低级质量证据17项,无高级质量证据。结论: 现有证据提示,抗结核治疗中预防性应用保肝药物可降低肝损伤的发生,治疗性应用部分西医保肝药物及中药复方可改善ATB-DILI患者的肝功能,疗效明显,短期安全性可。但纳入文献的方法学质量与结论的证据等级均较低,需加强系统评价的方法学质量和证据质量。
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